Kanlıöz Teknik

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ NEDİR ?

Dünyada ilk kez Doç Dr Murat KANLIÖZ tarafından obezite tedavisi amacıyla mide balonu ve mide botoksunun aynı hastaya eş zamanlı olarak uygulanması işlemidir. KANLIÖZ TEKNİK ile ilgili deneyimlerimiz makale haline getirilerek teknik tanımlanmıştır. Makalemiz alanında son derece saygın ve prestijli, Amerikan Tıp Dergisi olan ve spesifik olarak yeni teknik yöntemleri yayınlayan ‘’Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques’’ adlı dergide 2020 yılında yayınlanmıştır (1).

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ NE AMAÇLA YAPILIR ?

KANLIÖZ TEKNİK’te ‘’Mide Balonu’’ ve ‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ etkisinden eş zamanlı olarak yararlanmak amaçlanır. Daha hızlı kilo vermeyi sağlar.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ İLE NE KADAR KİLO VEREBİLİRİM ?

Kanlıöz Teknik : Diyetlerine de uymaları koşuluyla 6 aylık dönemde ortalama %20-22 oranında kilo verirler.

HER İSTEYENE ‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ UYGULAMAK DOĞRUMUDUR ve NİÇİN ?

KANLIÖZ TEKNİK daha hızlı kilo vermek isteyenlere, daha hızlı kilo vermesi gerekenlere, ileri obezlere uygulanması önerilir. Her iki teknik kombine edilerek daha etkin bir yöntem olmakla birlikte her iki yöntemin yan etkileri de bir arada olabileceği unutulmamalıdır. Bu husus hasta ile tartışılarak karar verilmelidir. Özellikle psikolojik alt yapısında sorun olduğunu tespit ettiğimiz hastalara KANLIÖZ TEKNİĞİ önermemekteyiz.

Bir diğer nokta ise mide çıkışını kontrol eden mekanizmanın ne durumda olduğunun değerlendirilmesidir. Endoskopik olarak mide çıkışını kontrol eden PİLOR olarak adlandırılan kas yapısından oluşan bir nevi ‘’VANA’’ gibi çalışarak midenin kontrollü boşalmasını sağlayan yapının kontrol edilerek uygulanacak tedavi yöntemine karar verilmesi gerekir. Kontrol amaçlı yapılan endoskopide endoskopi kamerasının ucu ile pilor çevresine yapılan hafif mekanik uyarı ile PİLOR tam olarak kapanıyorsa yani İşlevselse (Normotonik Pilor) botoks  ve balon uygulaması gönül rahatlığı ile yapılabilir ve yapılan uygulama kesinlikle etkili bir zayıflama sağlayacaktır. Fakat pilor bölgesine endoskop ucu ile yapılan mekanik uyarı sonrası pilor tam olarak kapanmıyorsa (Hipotonik Pilor) veya hiç kapanmıyorsa tamamen açıksa  (Atonik Pilor) yapılacak mide botoksunun ve de mide balonunun etkisi sınırlı kalacaktır. Bu şekilde ‘’Atonik’’ veya ‘’Hipotonik’’ yapıda pilora sahip olan kişilere öncelikle ‘’PİLOR REVİZYONU’’ olarak adlandırılan işlemi ve aynı seansda mide botoksunu, ardından da mide balonunu uygulamak gerekir (Pilor Revizyonu ile ilgili bilgiye Endoskopik Obezite Tedavileri başlığı altındaki PİLOR REVİZYONU UYGULAMASINDAN ulaşabilirsiniz). Bu şekilde HİPOTONİK ve ATONİK pilora sahip olan kişilere PİLOR REVİZYONU ile birlikte mide botoksu  ve balonu uygulanacak olursa yine aynı şekilde KANLIÖZ TEKNİK etkili bir zayıflama sağlayacaktır.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ UYGULAMASI NASIL YAPILIR ?

Yapılan endoskopik incelemede NORMOTONİK PİLOR yapısına sahip olan kişilere önce “Mideye Botilinum Toxin A” işlemi yapılır ardından mide balonu uygulanır.

‘’Mideye Botilinum Toxin A’’  uygulaması endoskopi cihazı kamerası marifetiyle mide içi görülerek, endoskopi cihazında bulunan kanalcıklar aracılığı ile mide içerisine kadar uzanan endoskopik enjeksiyon iğneleri aracılığı ile midenin çıkış bölgesine yakın ve birbirine paralel yaklaşık 5 cm aralıklı iki dairesel alanda 10 farklı nokta olmak üzere, toplamda 20 ayrı noktadan mide duvarına 45⁰ açıyla olacak şekilde, 20 cc serum fizyolojik ile sulandırılarak hazırlanan 200 ünite kristalize ‘’Botilinum Toxin A’’ her bir enjeksiyon alanına 1 cc enjekte edilmek suretiyle mide kasları yaklaşık altı ay boyunca kontrollü ve geçici olarak FELÇ edilir (2).

‘’Mide Balonu’’, 1500-2000 cc olan toplam mide hacminin 350-500 cc’lik kısmının balon ile işgal edilerek daha az gıda tüketilerek midenin dolması ve tokluk hissi oluşmasını sağlamak için kullanılır. Mide balonunun bir diğer etkisi ise, balonun bir tıkaç gibi mide çıkışını kapatması etkisi nedeniyle midenin daha geç boşalmasını sağlar. Midenin daha az gıdayla dolması ve daha uzun sürede boşalmasına bağlı daha uzun tokluk dönemleri elde edilir. Bu şekilde daha az gıda tüketilip kilo vermesi temin edilir. Tokluk oluşmasında ve sürdürülmesinde iki mekanizma etkilidir. Birincisi kan şekeri yükselmesidir, fakat bu zayıf bir etki oluşturur. İkincisi midenin dolması ve mide içeriğinin mide duvarına yaptığı basınç nedeniyle oluşan tokluktur ve bu kuvvetli tokluk mekanizmasıdır. Mide balonu ile uzamış kuvvetli tokluk oluşturulur.

Fakat ATONİK veya HİPOTONİK PİLOR yapısına sahip olan bireyler için KANLIÖZ TEKNİK uygulaması öncesinde aynı seansda PİLOR REVİZYONU yapılması önerilir.

PİLOR REVİZYONU endoskopik olarak mide içerisine gönderilen 150 cm uzunluğundaki enjektörler aracılığı ile pilor çevresine dolgu yapılarak pilordaki açıklık daraltılır. Bu sayede mideden, ince bağırsaklara kaçak minimalize edilir ve midenin boşalma süresi uzatılmış olur.

PİLOR REVİZYONU tamamlandıktan sonra KANLIÖZ TEKNİK prosedürleri aynı seansda uygulanır.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’te KİLO VERME HANGİ MEKANİZMAYLA OLMAKTADIR ?

KANLIÖZ TEKNİK ‘Mide Balonu’’ ve ‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ kombine uygulandığı bir yöntemdir. ‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ uygulamasında mide çıkış kısmına yakın bölgedeki kaslara uygulanan ‘’Botilinum Toxin A’’ ile 6 ay boyunca geçici olarak felç edilir ve buna bağlı olarak mide boşalma süresi uzatılır, daha uzun tokluk dönemleri oluşturulur. Mide balonunda ise mide hacminin (ortalama 1500-2000 cc) bir kısmı (350-500 cc) balon tarafından işgal edilir. Bu sayede balon hacmi kadar daha az gıda alması ile mide yeterince dolar ve tokluk oluşur. Mide balonu ayrıca mide çıkış kısmında tıkaç görevi görerek de mide boşalma süresini uzatarak tokluk mekanizmasına katkıda bulunur.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ UYGULAMADAN ÖNCE HERHANGİ HAZIRLIK GEREKİR Mİ ?

Evet. İşlem yapılacak kişi kan sulandırıcı herhangi ilaç (aspirin, coraspin, kumadin vb.) kullanıyor ise bunları uygulama yapılmadan 5 gün önce kesmesi gerekir. İşlem yapılması esnasında yeterince temiz görüntü elde etmek için gıda kalıntılarının olmaması önemlidir, bunun için işlemden 12 saat öncesinde ağızdan herhangi sıvı-katı gıda ve ilaç alımı yapılmamalıdır.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ UYGULAMASI KAÇ DAKİKADA YAPILMAKTADIR ?

KANLIÖZ TEKNİK uygulamasında tüm işlemler (hafif narkoz dahil) yaklaşık 20-25 dakikada tamamlanır. 2 saat sonra taburcu edilir. 2 saat sonra beslenmeye ve günlük yaşantısına döner.

HASTANEDE İŞLEME NASIL HAZIRLANILIR, UYGULAMAYI BEN HİSSEDER MİYİM ?

Hastanın gerekli ön hazırlıkları yapıldıktan sonra, 12 saat açlık sonrası, damar yolu açılarak, hastanede, standart endoskopi biriminde, anestezi doktoru gözetiminde hafif narkoz verilerek, normal solunumu devam edecek şekilde, hasta uykuya dalmış vaziyette ve hiç bir şey hissetmeden endoskopi cihazı ile ağızdan girilerek mideye ulaşılır, ön inceleme yapılarak herhangi engel durum yoksa önce ‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ uygulanır ve endoskopi cihazı çıkartılır. Daha sonra balon seti ağızdan girilerek mideye indirilir. Endoskop tekrar ağızdan girilerek mideye kadar ilerlenir, balonun mideye ulaştığı görülür ve kamera gözetiminde önce balon setine bağlı borucuk içerisindeki klavuz tel çıkartılıp, mide hacmi gözetilerek mide balonu mavi renkli serum fizyolojik ile şişirilir. Hasta yapılan işlemleri kesinlikle hissetmez ve ağrı duymaz.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ SONRASI NE ZAMAN BESLENMEYE BAŞLARIM ?

Uygulama yapıldıktan 2 saat sonra beslenmeye başlayabilirsiniz.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ İÇİN HASTANEDE YATMAM GEREKİR Mİ ?

HAYIR. ‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ hastaneye yatış gerektirmeyen bir işlemdir. İşlem için hazırlık, işlemin yapılması ve işlemden sonraki takip dahil toplam 4 saatte tamamlanarak kişiler hastaneden ayrılabilir ve günlük yaşantısına dönebilirler.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ RİSKLİ BİR İŞLEM MİDİR ?

‘’Mide Balonu’’  ve ‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ uygulaması tecrübeli ellerde yapıldığı takdirde endoskopi yapılmasından daha fazla riski yoktur.

ENDOSKOPİK GÖZLEM SONUCUNDA KİMLERİN İŞLEMİ ERTELENEBİLİR ?

Yapılan endoskopik incelemede midede aktif kanama, aktif enfeksiyon, şüpheli kitlesel lezyon veya bariz tümöral oluşum varsa girişim sonlandırılır. Şüpheli veya bariz tümöral oluşum varsa biopsi alınarak işlem sonlandırılır. Böylesi durumlarda obezite tedavisine dair herhangi işlem yapılmaz.

HAMİLELİK DÖNEMİNDE ‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ UYGULANABİLİR Mİ ?

Hamilelerde ‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ uygulamasına dair güvenilir çalışmalar olmadığı için önermemekteyiz. Aynı şekilde hamilelik döneminde balon uygulamasını da önermemekteyiz.

EMZİRME (LAKTASYON) DÖNEMİNDE ‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ UYGULANABİLİR Mİ ?

‘’Botilinum Toxin A’’ anne sütüne geçişi ve bebekte olumsuz etkisine dair herhangi klinik çalışma yoktur. Bundan dolayı emzirme döneminde KANLIÖZ TEKNİK uygulanabilir.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ SONRASI UYMAM GEREKEN DİYET VAR MI ?

Uygulamadan maksimum verim elde etmek için karbonhidrat (şeker, unlu mamüller, meyve, meyve suyu, gazlı içecek vb.) grubu gıdalardan mümkün olduğunca uzak durulması tavsiye edilir. Meyve yerine sebze tüketilmesi önerilir. Abartılı olmamak şartıyla protein ve yağlarda kısıtlama yoktur. Mide boşalma süresi uzayacağı ve mide hacminin önemli kısmı balon tarafından işgal edildiği için eski alışkanlıklardaki gibi tek seferde fazla gıda yenilir içilirse ciddi dolgunluk, basınç hissi ve bulantı- kusma yaşayabilirsiniz. Yapılan işlemde amaç kilo vermek olduğu için eskiye göre porsiyonların küçültülmesi önerilir.

MİDE BALONU ÇIKARTILDIKTAN SONRA YENİDEN MİDE BALONU TAKILABİLİR Mİ ?

Mide balonu çıkartıldıktan sonra istenirse aynı seansda yeni balon takılabilir. Bunun için beklemek gerekmez. Defalarca balon uygulaması yapılabilir, herhangi tıbbi sakıncası yoktur.

MİDE BALONU ÇIKARTILMASI NASIL YAPILIR ?

Aynen mide balonu takılması esnasındaki prosedürler uygulanarak hasta hazırlanır. 12 saat açlık sonrası anestezi uzmanı gözetimi altında, damar yolu açılmış vaziyette, damardan verilen sedasyon (hafif anestezi) ile hasta uyutularak ağızdan girilerek endoskop ile mideye ulaşılır. Endoskopi cihazı içinde bulunan kanalcıklar vasıtasıyla mideye gönderilen borucuk ve bu borucuğun içerisinden kontrollü olarak çıkartılabilen delici bir tel bulunur. Bunlara dışarıdan, endoskopik görüntü eşliğinde kumanda edilir. Balonun delineceği yer tespit edilir, sonra endoskopi kanülünden mide içerisine gönderilen borucuk balona yaklaştırılır, ardından borucuğun içerisindeki delici tel açılarak balon delinerek balonun içine girilir. Ardından borucuk balonun içerisindeyken borucuğun içindeki delici tel dışarıdan çekilerek çıkartılır. Borucuğun iç ucu balonun içinde dış ucu ise dışarıdadır. Borucuğun dışarıdaki ucuna bağlanan aspiratör denilen emici cihaz sayesinde balon içerisindeki sıvı boşaltılır. Balon tamamen boşaldıktan sonra borucuk endoskopi kanalından çekilerek çıkartılır. Ardından aynı kanaldan ucunda iki adet tutucu aparatı olan kanül mide içerisine gönderilir. Tutucu çengelleri normalde kapalı vaziyette olup istenildiği zaman kamera ile görülerek açılabilir. Tutucu kanül kontrollü olarak mide içerisinde açılarak tutucu çengelleri sayesinde boşaltılmış balon yakalanır ve endoskop ile birlikte tutulan balon çekilerek ağızdan dışarı çıkartılır.

MİDE BALONU ÇIKARTILMASI KAÇ DAKİKA SÜRER ?

Mide balonu çıkartılmasında tüm işlem (hafif narkoz uygulaması dahil) yaklaşık 10-15 dakikada tamamlanır.

MİDE BALONUNUN TEKRAR ENDOSKOPİK OLARAK GİRİLEREK HACMİ DEĞİŞTİRİLEBİLİR Mİ ?

Bazı mide balonlarında endoskopi ile girilerek ve daha fazla sıvı ile doldurularak balon hacmi artırılabileceği gibi, doldurulmuş sıvının bir kısmı boşaltılarak balon hacmi küçültülebilir de.

NİÇİN MİDE BALON HACMİ DEĞİŞİTİRİLMESİ GEREKEBİLİR ?

Bazen kişiler balonun fazla baskı ve basınç yaptığını ve bu durumu destek tedavilere rağmen tolere edemediklerini ifade ederler. Bu durumda eğer ayarlanabilir balon takılmış ise tekrar anestezi altında endoskopi yapılarak balon subapına takılacak hortumcuk vasıtasıyla balon hacmi azaltılabilir. Bazı durumlarda da beklenen etkili kilo verme sağlanamaz ise ve hastanın herhangi şikayeti de yoksa girilerek balon hacmi bir miktar daha artırılarak etkinliğin artması sağlanmaya çalışılır.

‘’KANLIÖZ TEKNİK’’ SONRASI EN SIK GÖRÜLEN RAHATSIZLIKLAR NELERDİR ?

Mide balonu uygulaması esnasında midenin anatomik yapısı ve mide hacmi dikkate alınarak balonun hacmi belirlenir. Eğer balon gereğinden fazla şişirilecek olursa ciddi dolgunluk, basınç hissi, bulantı ve kusma gözlenebilir. Fakat balon uygun hacimde dahi şişirilmiş olsa da hastaların %10-15’inde dolgunluk hissi, bulantı ve kusma gözlenebilir. Bunların çoğu basit tıbbi tedavilerle hafifletilir. Şikayetler genelde ilk 24 saatten sonra kendiliğinden geçer. %1-2 hasta 24 saatten sonra da şikayetler devam edebilir. Hastaların %0,5-1’i işlemden sonraki ilk bir haftada balonu tolere edemedikleri için balonları çıkartılmaktadır.

‘’Mideye Botilinum Toxin A’’ uygulamasında mide kasları kısmen felç edildiği ve mide boşalması yavaşlatıldığı için işlem sonrası ilk 24 saatte hafif bulantı ve mide krampları hastaların %10-15’in görülebilir.

Balon ve ‘’Botilinum Toxin A’’nın etkisinin birlikte olması nedeniyle her bir metodu tek başına uygulamaya göre bir miktar daha fazla bulantı olabilir. Fakat bu etkiler 24-36 saat çoğunlukla kendiliğinden geçer.

Rahatsızlıklar çok fazla tolere edilemez nitelikte olmayıp, hastaların yaklaşık %10-15’inde görülür.

MİDE BALONU PATLARMI ?

Teorik olarak evet patlayabilir. Fakat çok nadiren rastlanır. Yeme alışkanlığı olarak balığı ve tavuğu yerken kılçık ve kemiği ile tüketen toplumlarda rapor edilmiş balon patlaması olguları vardır.

BALON PATLARSA NASIL ANLAŞILIR ?

Balon metilen mavisi ile renklendirilen serum fizyolojik ile şişirilir. Eğer balon patlayacak olursa bağırsağa geçen metil mavisinin kan dolaşımına emilmesi ile idrar rengi yeşil olarak izlenir. Eğer yeşil renk idrar çıkartırsa balonun patlamış olabileceği her hastaya işlem sonrası bildirilir. Böylesi bir durumda endoskopik olarak girilerek balon kontrol edilir, eğer patlamışsa balon çıkartılır.

MİDE BALONU PATLARSA BAĞIRSAKLARI TIKAR MI ?

Balon patlamış dahi olsa mideden ince bağırsağa geçmesi çok zordur. Nadiren de olsa patlamış balonun mideden ince bağırsağa geçerek tıkanmaya neden olduğu, bazen de patlayıp hiç fark edilmeden dışkı ile atıldığına dair yayınlanmış olgular vardır.

Kaynakça:

1. Kanlioz M, Ekici U, Tatli F, Karatas T. Efficacy of Intragastric Balloon Placement and Botulinum Toxin Injection in Bariatric Endoscopy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2020 Dec;30(6):500-503. doi: 10.1097/SLE.0000000000000829.
2. Kanlioz M, Ekici U. How Taking into Account the Pyloric Tonus Contributes to Treatment Success While Administering Gastric “Botulinum Toxin A” for Weight Loss. Obesity Surgery (2020) 30:3365–3369. Doi: 10.1007/s11695-020-04556-7